Trento, 4 settembre 2007
Al Presidente del
Consiglio Provinciale
Dott. Dario PALLAORO
SEDE
INTERROGAZIONE N.
La neurochirurgia in Trentino sarà nelle nomine e nei fatti
una succursale di Verona.
Come si sprecano le risorse del bilancio provinciale.
Premesso che:
In attuazione della deliberazione del Direttore Generale n. 798 di data 04/07/2007, il 28 agosto 2007 è stato pubblicato l’“Avviso di pubblica selezione per il conferimento dell’ incarico di Dirigente di struttura complessa, disciplina: neurochirurgia, profilo professionale: medici, ruolo: sanitario, unità operativa: neurochirurgia, del presidio ospedaliero S.Chiara dell’ospedale di Trento“.
Dal bando si evince che:
- la dotazione organica della struttura complessa, di nuova attivazione, sarà composta da n. 1 Direttore e da n. 3 medici;
- la dotazione di personale infermieristico e OSS, comune alla neurochirurgia e neurologia, è in fase di rideterminazione;
- non sono attivati incarichi dirigenziali che saranno definiti con il Direttore di unità operativa non appena nominato;
- la struttura complessa garantirà il riferimento provinciale per la patologia neurochirurgia, neoplastica, vascolare e traumatologica in regime di elezione e urgenza anche in collegamento con l’Azienda ospedaliera di Verona.
Fino ad ora le patologie del distretto cranico di interesse neurochirurgico che, per essere trattate, dal Trentino debbono migrare verso province o regioni limitrofe sono circa 500 all’anno. Secondo i dati del 2000, ammontano a circa 300 quelle imputate alla traumatologia cranio-encefalica, mentre 150 sono riferite a tumori endocranici, 25 ad idrocefali, 3 ad ascessi intracerebrali ed il resto a patologie minori. Se aggiungiamo la patologia vascolare intracranica spontanea, l’ematoma sottodurale cronico e la patologia vertebro midollare, traumatica e d’elezione, sempre di pertinenza neurochirurgica, raggiungiamo una casistica che aumenta di circa 300 casi. La percentuale maggiore di casi è comunque legata ad una patologia traumatica od emorragica intracranica non differibile e che necessita quindi di un trattamento neurochirurgico d’urgenza.
“Traumatic brain injury remains a major public problem globally”. Lo sostiene l’Head Injury Study group, ma che il trauma cranico rappresenti, nei paesi industrializzati, la prima causa di decesso negli individui al di sotto dei 45 anni è un dato di fatto sotto gli occhi di tutti.
L’incidenza dei traumi cranici varia da 1.400 a 2.000 casi per 100.000 abitanti ogni anno, mentre i ricoveri ospedalieri variano da 200 a 500 casi per 100.000 abitanti ogni anno.
Calandoci nella realtà trentina, da un recente studio si apprende che i ricoveri per trauma cranico sono oltre 1.500 all’anno per un tasso di ospedalizzazione di quasi 350 casi per 100.000 abitanti per anno.
Nella realtà italiana va tenuto presente che il tasso di ospedalizzazione per trauma cranico in Trentino è più elevato, ad esempio, che in Romagna ed in Friuli. Nonostante l’evidenza dei fatti, il Trentino, rispetto a queste province, è ancora privo di una Neurochirurgia d’Urgenza.
Inoltre, il Trentino ha un elevato flusso turistico ed infatti i non residenti in provincia presentano una percentuale di traumatismo cranico maggiore che in Romagna (27,5% versus 15,9%).
Come sottolineato altrove, il Trentino non è capace di offrire gli standard ottimali in ambito neurotraumatologico ed espone residenti e turisti a rischi di sequele da trauma cranico altrimenti evitabili.
Nei paesi tecnologicamente avanzati, quali gli USA ed il Canada, si ritiene che i due principali settori dove agire per ridurre ulteriormente i decessi e le disabilità dopo trauma cranio-spinale sono:
Analizzando alcuni recenti studi si trova conferma che la creazione di sistemi regionali (trauma system) di gestione del trauma ha portato a significative riduzioni della mortalità e della morbilità delle vittime di traumi in generale e delle vittime del trauma cranico e spinale in particolare.
Anche il Dott. Franco Servadei (Direttore del WHO Collaborating Centre on Neurotrauma e Primario della Neurochirurgia per la Traumatologia degli Ospedali di Parma e Reggio Emilia), già molti anni orsono, conveniva che delle quattro vie che possono portare ad una diminuzione dei danni imputabili al trauma cranico, vale a dire prevenzione, corretta assistenza sul luogo dell'incidente, fase diagnostico-terapeutica intraospedaliera e rapido accesso ai centri di riabilitazione, è la terza quella che maggiormente può essere influenzata in quanto risente della presenza o meno di una Neurochirurgia nel luogo del ricovero. Pensiamo solo alla mancanza di monitoraggio della pressione intracranica (PIC) nei centri privi di neurochirurgia. La non misurazione della PIC nei centri non neurotraumatologici si associa verosimilmente a ipertensioni endocraniche occulte. Questo elemento è in grado di influenzare, non poco, la qualità dell'assistenza al traumatizzato. Da qui la necessità di istituire dei protocolli operativi "di area" che vedano la Neurochirurgia protagonista nella gestione del traumatizzato cranico sull'intera area di riferimento. L'attenzione e l'esperienza fornita nei centri neurotraumatologici ad elevata confidenza con la patologia traumatica cerebrale potrebbe contribuire a migliorare la prognosi finale di questi pazienti.
Parimenti all'aumento delle conoscenze sulla traumatologia cranica anche il ruolo del neurochirurgo è passato da semplice esecutore di un atto chirurgico ad esperto gestore delle varie potenzialità che ruotano attorno a questa problematica. Pensiamo solo alla realizzazione ed alla diffusione delle linee guida per la gestione del trauma cranico.
A livello internazionale tale ruolo è riconosciuto e c’è chi sostiene che a coordinare l'organizzazione del trauma dovrebbe essere un neurochirurgo con particolare esperienza in Neurotraumatologia.
Nel contesto della realtà trentina non appare corretto parlare di Neurochirurgia, ma bensì di Neurotraumatologia o, meglio, di Neurochirurgia d'Urgenza.
Come già ampiamente spiegato altrove, la neurochirurgia d'elezione, quindi differibile, può essere realizzata più proficuamente nei centri neurochirurgici di eccellenza per quella specifica patologia.
La Neurochirurgia d'Urgenza, che può ritenersi un modulo del Dipartimento di Emergenza/Urgenza, infatti, comprende sì tutto l'ambito della neurotraumatologia, ma anche altre potenziali urgenze chirurgiche: l'idrocefalo scompensato, l'ematoma sottodurale cronico, i processi espansivi intracranici, soprattutto quelli in fossa cranica posteriore con impegno tonsillare, gli ematomi intraparenchimali spontanei, le emorragie subaracnoidee.
Ma la rosa delle possibili patologie che possono interessare la Neurochirurgia d'Urgenza sono anche l'emorragia intraventricolare spontanea, gli infarti cerebellari con secondario idrocefalo, gli ascessi intracerebrali, la sindrome della cauda con disturbi sfinterici. Il differimento d'intervento in simili condizioni cliniche può essere estremamente drammatico per il paziente, dove possono esitare deficit altrimenti evitabili.
Se nella realtà trentina sono previste una figura neurochirurgica apicale e 3 medici nello staff, come si può pensare di coprire le urgenze neurochirurgiche traumatologiche 24 ore su 24?
Si evince quindi facilmente che non si tratta, di fatto, di creare un servizio veramente in funzione delle problematiche emergenti e reali del cittadino (il trattamento delle urgenze neurochirurgiche posttraumatiche non differibili), ma una copia sottodimensionata di un normale reparto neurochirurgico votato soprattutto al trattamento di patologie non urgenti (la cosiddetta elezione: ernie discali, qualche tumore cerebrale non scompensato…).
Infatti, per gestire l’urgenza, un reparto ospedaliero dovrebbe essere dotato di almeno 7-8 figure mediche, oltre all’apicale.
Se ci basiamo sui precedenti chirurgici fin qui realizzati dai vari consulenti neurochirurghi afferiti all’Ospedale S. Chiara di Trento, dal giugno 2006 sono stati realizzati circa 110 interventi di cui solo 12 craniotomie! E nessuna d’urgenza! Quindi il trend è verso una chirurgia d’elezione e non certo d’urgenza (unica vera necessità per la cittadinanza trentina).
Altre considerazioni:
- poniamo il caso di portatore di un tumore benigno intracranico, ad esempio un neurinoma, abbastanza raro e di difficile chirurgia. Secondo quanto si sta delineando, questo cittadino trentino dovrebbe farsi operare a Trento, dove forse ne verrà trattato uno all’anno, con tutti i rischi connessi ad una bassa curva di apprendimento dell’operatore, o sceglierebbe di recarsi, fuori regione, in centri di chiara e provata fama, dove interventi di questo tipo vengono realizzati tutte le settimane? Quindi, c’è da chiedersi se mettendo una neurochirurgia prevalentemente d’elezione si arresterebbe l’indice di fuga verso regioni limitrofe per patologie di una certa complessità.
- inoltre, risulterebbe che un medico della neurochirurgia di Bolzano, collabori fattivamente da alcuni mesi con l’Ortopedia dell’Ospedale di Rovereto realizzando interventi di chirurgia spinale. Se ciò corrisponde al vero, si stanno realizzando due realtà neurochirurgiche, non per l’urgenza, che diventerebbero concorrenziali per la poca chirurgia d’elezione di interesse neurochirurgico (ernie discali lombari e cervicali, ecc.).
La mortalità è maggiormente ridotta dopo un trauma in pazienti inseriti in un efficiente trauma system locale.
Tale affermazione scaturisce da una indagine che mette a confronto gli studi pubblicati riguardanti regioni dotate di sistemi pianificati nella gestione del trauma con regioni senza tale sistema o in località prima prive e poi dotate di trauma system.
Nella cura ottimale di un neurotrauma i neurochirurghi dovrebbero essere coinvolti nella progettazione ed implementazione dei trauma system ed in supporto in quelli già realizzati.
In fondo, si ribadisce quanto già affermato da Larry Marshall di San Diego già molti anni orsono: "la mortalità per trauma cranico negli anni novanta non potrà migliorare ulteriormente con salvataggi ‘spettacolari’ fatti in pochi centri specialistici ma prevenendo il deterioramento clinico nei pazienti inizialmente ritenuti a basso rischio e ricoverati nei centri periferici".
La realizzazione di una Neurochirurgia d'Urgenza a carattere provinciale è il tramite necessario per risparmiare vite, limitare invalidità e quindi incidere sul risparmio delle risorse economiche.
Con l’attuale realizzazione di una Neurochirurgia soprattutto votata all’elezione si sta andando invece nella direzione diametralmente opposta, lasciando, ancora una volta, il cittadino trentino in una condizione di serie B.
Ci si chiede se l’Amministrazione Provinciale è conscia che il Trentino
- non ha bisogno di una Neurochirurgia d’elezione ma bensì di una Neurochirurgia per l’urgenza;
- che, stante l’organico predisposto, ciò non è realizzabile;
- che l’indice di fuga dalla provincia per patologie d’elezione particolarmente impegnative (tumori benigni soprattutto se in fossa cranica posteriore, malformazioni artero-venose del tronco cerebrale, ecc.) non può essere arrestato in quanto il cittadino trentino si recherà in strutture extraregionali di provata esperienza;
- che si rischia di appesantire ulteriormente la spesa sanitaria provinciale nell’assistenza in cronico delle inevitabili sequele deficitarie nei sopravvissuti, altrimenti scongiurabili, nei posttraumatizzati cranici e midollari (non gestiti secondo i canoni dell’urgenza) e dei postoperati d’elezione se gestiti, presuntuosamente, in un centro dove la curva d’apprendimento degli operatori non può permettere di affrontare, comunque, patologie di gravoso impegno operatorio. Questo a ragion veduta se si tiene conto che la Neurochirurgia trentina, fin qui concepita, non può garantire l’urgenza e non sarà in grado di essere riconosciuta come centro d’eccellenza per la patologia d’elezione;
- che c’è da chiedersi su quale progetto di fattibilità e su quali esperti di settore si è fatto riferimento per concepire una Neurochirurgia che, almeno nelle premesse, è fuori da ogni parametro di utilità sociale;
- preoccupa, e non poco, la locuzione assai sibillina “anche in collegamento con l’Azienda ospedaliera di Verona” che viene enunciata nel bando di concorso per il Dirigente Neurochirurgo. Ci si chiede cosa stia a significare. Forse che la stessa Amministrazione capendo che, realisticamente, la Neurochirurgia che si sta per aprire in Trentino non può garantire le urgenze (mancano i presupposti) nè sarà all’altezza di realizzare gli interventi d’elezione (mancano le capacità operative) si deve forzatamente appoggiare alla Neurochirurgia di Verona? Se così fosse si sta mettendo in cantiere l’ennesimo spreco sanitario e, cosa ancora peggiore, si illude il cittadino trentino di essere finalmente cautelato di fronte alle problematiche neurochirurgiche, ma abbiamo visto che così non è… anzi…
In ultimo, ma per questo non meno importante, all’interno della sanità trentina si sta discutendo su chi sarà il vincitore della pubblica selezione per il conferimento dell’incarico di Dirigente di struttura complessa di neurochirurgia del presidio ospedaliero S.Chiara dell’ospedale di Trento. Parrebbe che il nome sia già stato identificato, che lavori già in provincia di Trento, che provenga da una provincia vicina e che abbia alle spalle una prevalente esperienza nell’ambito della patologia spinale. Chi mai sarà?
si interroga
il Presidente della Giunta Provinciale
per sapere:
A norma di regolamento si chiede risposta scritta.
Cons. Mauro DELLADIO